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SPOT TEST

Questionário para pacientes alergicos.

CEPAV - Tecnologia em Saúde Animal

R. Tanabi, 185 - São Paulo - SP

CEP- 05002-010 Fone/Fax (011) 3872-9553

e-mail: cepavlab@cepav.com.br

HISTÓRIO CLÍNICO DERMATOLÓGICO

DATA _____/______/_____

PROPRIETÁRIO______________________________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________

CIDADE________________________________ESTADO____________________________.

FONE RESIDENCIAL____________________FONE COMERCIAL_______________________

FAX___________________________________

QUESTIONÁRIO PREENCHIDO POR______________________________________________



INFORMAÇÕES

NOME DO PACIENTE.....................................................................................................

RAÇA.................................................................SEXO................IDADE.......................

QUANDO E ONDE FOI COMPRADO.................................................................................

COR.....................................................PESO..............................................................

ÚLTIMA DATA DE VACINAÇÃO E QUAIS VACINAS FORAM UTILIZADAS:

..................................................................................................................................

ÚLTIMO TESTE PARA DIAGNÓSTICO DE DIROFILÁRIA EM _____/_____/_____

QUAL MEDICAÇÃO PREVENTIVA....................................................................................

DATA DA ÚLTIMA ADMINISTRAÇÃO_____/_____/_____

DOENÇAS ANTERIORES OU CIRURGIAS - FAÇA UM CÍRCULO



DOENÇA

Paciente teve problemas de saúde diferentes do problema atual? sim não

Se sim, favor listar a data e o tipo de problema.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Paciente teve alguma reação alérgica a drogas ou outros materiais? sim não

Se sim, favor descrever

..................................................................................................................................

O paciente foi castrado? Se sim quando?

..................................................................................................................................

O paciente sofreu alguma outra cirurgia? Se sim favor fornecer as datas e tipo de operação.

..................................................................................................................................



INFORMAÇÕES PESSOAIS

Existe algum outro animal em seu domicílio? Se sim, favor descrever a espécie,
raça, idade:

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Algum deles está apresentando algum problema similar?

..................................................................................................................................

Algum deles já apresentou problema similar?

..................................................................................................................................

Você já teve algum outro animal de estimação com problemas similares que não
se encontra atualmente em contato com o paciente?

..................................................................................................................................



ONDE O PACIENTE É MANTIDO?

Somente dentro de casa? ..................

Principalmente dentro de casa? ......... fora de casa por: ............ hrs

Fora de casa? ..............

Principalmente fora de casa? ........... Dentro de casa por ...........hrs.



ONDE O PACIENTE VIVE:

( )cidade ( )suburbio ( )área rural

Há quanto tempo o paciente vive no mesmo local?

..................................................................................................................................


ONDE O PACIENTE DORME? DESCREVA

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Dorme durante............ horas por dia. Observou alguma mudança durante o sono
com este problema?

..................................................................................................................................

EXERCÍCIOS. quais? .............................................. Onde?

..................................................................................................................................

Com qual frequência?

..................................................................................................................................



QUAL A MAIOR ATIVIDADE DO PACIENTE?

( ) Companhia para adultos. Quantos?

..................................................................................................................................

( ) Companhia para crianças. Quantas?

..................................................................................................................................

( ) Caça e pesca

( ) Guarda

( ) Exposição

( ) Reprodução

( ) Outras. favor descrever

..................................................................................................................................


COMO É SUA CASA ?

( )Taco de madeira ( )Carpete ( )Piso frio ( )Outro

..................................................................................................................................

O PACIENTE VIAJA PARA FORA DE SEU DOMICÍLIO HABITUAL?...............................

Se sim, descreva o local a frequência e última viagem

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................


ALIMENTAÇÃO E ÁGUA:

O apetite é: ( ) bom ( ) mediano ( ) ruim


A dieta básica é: Seja bastante específico. Forneça nomes comerciais e quantidades diárias.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Se alimenta .......... vezes ao dia.

Descreva outros tipos de alimentos oferecidos ao seu animal.

..................................................................................................................................

Quais foram os tipos de alimentos oferecidos no passado?

..................................................................................................................................

Quais alimentos seu animal prefere?

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Quais suplementos nutricionais são fornecidos? ( )Vitaminas ( )Minerais

( )Ácidos graxos ( )Outros

..................................................................................................................................

Tipo de água utilizada

..................................................................................................................................

Qual o tipo de recipiente onde a água é fornecida?

..................................................................................................................................

Alguma mudança recente nos hábitos de beber? se sim descreva.

..................................................................................................................................



PESO ATUAL
................Kg. Alguma mudança no peso?

( )Aumentou ( )Diminuiu DESDE QUANDO?

..................................................................................................................................

HIGIENE

a) Banhos ............ vezes ao mes. Último banho em :

..................................................................................................................................

b) Produtos utilizados:

..................................................................................................................................

c) Controle de pulgas e carrapatos. ( )coleira ( )sprays ( )talcos

Outros

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Última dedetização em

..................................................................................................................................


INFESTAÇÃO DE PULGAS:
( )ALTA ( )MÉDIA ( )BAIXA

FUNÇÕES DO ORGANISMO

Movimentos normais ? Se não, descreva

..................................................................................................................................

Micção normal? se não, descreva

..................................................................................................................................

Vómitos? se sim , descreva

..................................................................................................................................

REPRODUÇÃO:

Castrado? ( )sim ( )não

Se sim, quando ?

..................................................................................................................................

PARA FÊMEAS:

Último período de cio..............................., Ocorre com o intervalo de.............................
meses, Primeiro cio ocorreu aos ...............................meses de idade.

Quantas gestações? .............., quantas crias em cada gestação......................................

 

Por favor, descreva qualquer problema relacionado à reprodução.
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................


PARA MACHOS:

Favor descrever qualquer tipo de problema.
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

APARELHO RESPIRATÓRIO

( )Tosse ( )Coriza ( )Secreção nasal. Quando ocorrem estes sintomas?

..................................................................................................................................

OLHOS:

( )Vermelhidão ( )Secreção ocular. Outras doenças.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

OUVIDOS:

( )Vermelhidão ( )Secreção ( )Balança a cabeça ( )Coceira ou dor

( )Cheiro. Outros sintomas.

..................................................................................................................................

ATITUDE GERAL: ( )Esperto e ativo ( )Inativo ( )Deprimido

( )Irritável ( ) Agressivo

Se houve alguma mudança no comportamento, favor descrever.

..................................................................................................................................

Houve algum outro tipo de problema relacionado com as funções do organismo que parecem ter ocorrido com o problema de pele? se sim, favor descrever detalhadamente.

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

O paciente tem tomado algum medicamento regularmente para algum outro
problema que não seja o problema de pele ?

( ) sim ( ) não



MEDICAÇÃO OBJETIVO INICIO DOSE MAIS RECENTE

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................


FAVOR DESCREVER QUALQUER INFORMAÇÃO ADICIONAL QUE VOCÊ ACREDITE QUE POSSA SER ÚTIL.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................



INFORMAÇÕES GERAIS SÔBRE O PROBLEMA ATUAL

Mes e ano que se observou o problema.

..................................................................................................................................

Idade do animal neste período

..................................................................................................................................

A primeira evidência do problema foi:

( )Coceira ( )Lambendo as patas ou outras regiões do corpo ( )Mordendo o corpo

( )Queda de pelo ( )Pústulas ( )Feridas ( )Secreção de pus ( )Dor

Outras(Descreva)

..................................................................................................................................

Aonde estes sintomas começaram?

..................................................................................................................................

Favor listar quais as áreas que estejam afetadas.

..................................................................................................................................

.................................................................................................................................

O paciente é o único animal ou pessoas afetada?

..................................................................................................................................

Se houver outros afetados, favor dizer quem.

..................................................................................................................................

Existe alguma indicação de que o problema é contagioso? Se sim escreva de qual
doença você suspeita

..................................................................................................................................

A coceira é parte do problema? Se sim, descreva se ela é:

( )Severa ( )Moderada ( )Fraca

Você notou cheiro forte na pele?

..................................................................................................................................

A quanto tempo o problema está parecido como é no momento?

..................................................................................................................................

O problema é constante? ( )Sim ( )Não

Está melhorando? ( )Sim ( )Não

Está piorando? ( )Sim ( )Não

Houveram períodos de normalidade entre os períodos de doença? se sim, durante
quanto tempo?

..................................................................................................................................

Quais foram os tratamentos utilizados que parecem ter ajudado nesta fase?

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Houve algum tratamento que pareceu piorar o quadro clínico?

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Se os sintomas são sazonais, qual a estação do ano onde os sintomas parecem
piorar?

..................................................................................................................................

Você observou se o problema está associado a algum tipo de atividade. hora do
dia, tipo de comida, ou algum outro fator?

Se sim, descreva.

..................................................................................................................................

Você tem alguma teoria a respeito da causa do problema? Se sim, qual a sua
impressão?

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

MEDICAÇÃO:  FAVOR  LISTAR  TODOS  OS  MEDICAMENTOS  UTILIZADOS  PARA   O TRATAMENTO DESTE TIPO DE PROBLEMA. SE VOCÊ PUDER IDENTIFIQUE POR NOME, SE   NÃO   COLOQUE  NAS   CATEGORIAS  DE  SHAMPOO,   ÓLEO,   LOÇÃO,   PÍLULAS,
CAPSULAS,  INJEÇÕES  ETC. ESTEJA CERTO DE INCLUIR MEDICAMENTOS  QUE VOCÊ UTILIZOU, BEM COMO AQUELES QUE FORAM PRESCRITOS.

MEDICAÇÃO FREQUENCIA INICIO ÚLTIMA DOSE

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

 

COMPLETE SOMENTE SE O PACIENTE SE ARRANHAR, SE COÇAR E SE ESFREGAR.    

A coceira foi observada desde o início do problema?

..................................................................................................................................

A coceira é ainda parte do problema?

..................................................................................................................................

Em que local o paciente parece se coçar mais?

..................................................................................................................................

O desconforto causado pela coceira é : ( )Intenso ( )Fraco ( )Moderado

O desconforto é: ( )Constante ( )Intermitente

Se for localizado, onde este "desconforto" aparece primeiro?
..................................................................................................................................

Estes sintomas afetam o sono do animal? Se sim, de que forma?
..................................................................................................................................

Há algum outro animal ou pessoas que mostra "desconforto" similar? Se sim,
descreva.
..................................................................................................................................

Alguma coisa ou substancia diminui este "desconforto"? Se sim, descreva
..................................................................................................................................

Você pode associar este desconforto com algum modelo de atividade, hora do
dia, estação do ano, alimento, etc...? Se sim, descreva.
..................................................................................................................................

Existe alguma evidência que o paciente faz isto para chamar a atenção? Se sim,
descreva em qual situação.
..................................................................................................................................



COMPLETE  ESTA  SEÇÃO  SOMENTE SE FOR OBSERVADO MUDA DE PELO, PERDA DE PELO OU LESÕES NA PELAGEM.

MUDA OU TROCA DE PELO

ANTES DE INICIAR O PRESENTE PROBLEMA:

Existe algum modelo ou ciclo de muda de pelo? Se sim, descreva em que época
do ano ocorre este ciclo?

..................................................................................................................................



SOMENTE PARA FÊMEAS NÃO CASTRADAS:

Esta muda ocorre após o período de cio?

..................................................................................................................................

Esta muda se verifica após uma "Gravidez psicológica", gestação normal ou período de amamentação?

..................................................................................................................................

Quando foi o último período de cio?

..................................................................................................................................

A paciente recebe ou recebeu algum tipo de anticoncepcional? Se sim, qual o produto utilizado?

..................................................................................................................................

Você observou alguma mudança no ciclo de muda de pelo? se sim, descreva quando. 
.................................................................................................................................. 
O paciente tomou alguma medicação para controlar a troca de pelo? Se sim, indique qual.

..................................................................................................................................



COM O PRESENTE PROBLEMA:

A intensidade de muda de pelo aumentou? Se sim, quando foi verificado pela
primeira vez?

..................................................................................................................................

A aparência do pelo mudou? Se sim, o que mudou?

COR: ( )mais clara ( )mais escura ( )sem brilho

COMPRIMEIRO: ( )mais curto ( )mais longo

ESPESSURA: ( )mais espesso ( )menos espesso

TEXTURA: ( )áspero ( )macio ( )oleoso ( )seco



PERDA DE PELO:

Existe alguma área que esteja completamente sem pelos. Se sim, quando e onde
foi o primeiro local verificado?

..................................................................................................................................

O local ainda está sem pelos? Se sim, a aparência da área mudou?

..................................................................................................................................

Se sim, como ela mudou?

..................................................................................................................................

Existe mais alguma área totalmente sem pelos? Favor lista-las na ordem em que
apareceram

...................................................................................................................................



COMPLETE ESTA SEÇÃO SOMENTE SE FORAM OBSERVADAS MUDANÇAS NA PELE.

Qual destas mudanças você observou?

ESPESSURA DE PELE : ( )mais fina ( )mais espessada

COLORAÇÃO DA PELE: ( )avermelhada ( )esbranquiçada ( )outras.descreva

..................................................................................................................................

TEMPERATURA DA PELE: ( )mais quente ( )mais fria

TEXTURA DA PELE: ( )macia ( )rugosa ( )endurecida

SUPERFÍCIE DA PELE: ( )esfolada ( )enrugada ( )escaras ou úlceras

SECREÇÃO: ( )aquosa ( )pus ( )sangue ( )nenhuma

LESÕES: ( )espinhas ( )cascas de ferida ( )crostas ( )caroços

( )verrugas ( )tumores

outros

..................................................................................................................................
Descreva detalhadamente qual a primeira mudança na pele que você observou:

Aonde?

..................................................................................................................................

Quando?

..................................................................................................................................

Descreva detalhadamente

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................



SE HOUVER ALGUM DETALHE A MAIS QUE NÃO FOI PERGUNTADO OU DESCRITO E
E QUE VOCÊ ACREDITE QUE POSSA SER ÚTIL, FAVOR ANOTAR.


..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

OBRIGADO POR RESPONDER A ESTE QUESTIONÁRIO.

CEPAV - CENTRO DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA

DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇAS ALÉRGICAS


 
CEPAV PHARMA LTDA.
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Casa Verde Alta - São Paulo - SP.
CEP. 02544-000
Tel.: (11) 3872-2111
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