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FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA SERVIÇO DE SEXAGEM DE AVES
 
RUA TANABÍ, 185 -SÃO PAULO - SP CEP: 05002-010 FONE/FAX (011) 3872-9553 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA SERVIÇO DE SEXAGEM DE AVES ESTE FORMULÁRIO PODE SER UTILIZADO PARA ATÉ 5 AVES SOMENTE PARA USO DO LABORATÓRIO AMOSTRA # CONTA # TIPO DE CONTA # RECEBIMENTO # INSTRUÇÕES ESPECIAIS #
O LABORATÓRIO CEPAV VALORIZA SUA CONFIANÇA E HONRA SEU DIREITO A TOTAL CONFIDENCIALIDADE NÃO REVELAREMOS O RESULTADO DA ANÁLISE SEM SUA PERMISSÃO

SOLICITANTE:

NOME DO SOLICITANTE OU ORGANIZAÇÃO: ___

ENDEREÇO: _________

CIDADE : _______ ESTADO: CEP : _____________

PESSOA DE CONTATO:________ TELEFONE : ( )______ FAX : ( )______________

PROPRIETÁRIO (SE DIFERENTE DO ACIMA)

NOME : ______________ TELEFONE :___________ FAX: ____

ENDEREÇO: _________

CIDADE : ________ ESTADO: CEP : ____________

IDENTIDADE DA AVE (NOME, MICROCHIP,ETC.) ESPÉCIE PROPRIETÁRIO
PARA USO DO LABORATÓRIO _______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO _______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO _______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO _______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO _______ _______ _______

FORMA DE PAGAMENTO:

VALOR: R$ _________ (VALORES EM REAIS)

CHEQUE: SERIE N. ____________ BANCO : __ AGÊNCIA: ______________

O CHEQUE DEVE SER ENCAMINHADO NOMINAL A CEPAV LABORATÓRIOS (INCLUIR O CHEQUE NO PEDIDO)

OBS: Se eventualmente a amostra enviada ao laboratório não contiver DNA suficiente para o processo, o CEPAV Laboratórios requisitará outra amostra da mesma ave. Você não será cobrado por subsequentes amostras necessárias para completar o teste.

TERMO DE RESPONSABILIDADE: Eu, por meio desta, certifico que as informações contidas neste formulário são verdadeiras e completas ,assumindo todas as responsabilidades cíveis e criminais pelas mesmas. Eu entendo que os resultados dos testes e a documentação gerada será fornecida exclusivamente para mim, a menos que eu autorize por escrito a entrega desta documentação à terceiros.

NOME:______ LOCAL E DATA: ______

ASSINATURA:

RG:

 
CEPAV PHARMA LTDA.
Rua Dom Bento Pickel, 605
Casa Verde Alta - São Paulo - SP.
CEP. 02544-000
Tel.: (11) 3872-2111
CEPAV - Centro de Patologia Clínica Veterinária Ltda.
Rua Tanabi, 185
Água Branca - São Paulo - SP.
CEP. 05002-010
Tel.: (11) 3872-9553

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