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Atendimento On-line
FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA ESPÉCIE BOVINA
 
RUA TANABÍ, 185 -SÃO PAULO - SP CEP: 05002-010 FONE/FAX (011) 3872-9553 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA ESPÉCIE BOVINA FAVOR PREENCHER UM FORMULÁRIO PARA CADA AMOSTRA ENVIADA SOMENTE PARA USO DO LABORATÓRIO AMOSTRA # CONTA # TIPO DE CONTA # RECEBIMENTO # INSTRUÇÕES ESPECIAIS #
O LABORATÓRIO CEPAV VALORIZA SUA CONFIANÇA E HONRA SEU DIREITO A TOTAL CONFIDENCIALIDADE NÃO REVELAREMOS O RESULTADO DA ANÁLISE SEM SUA PERMISSÃO

SERVIÇO SOLICITADO: o - IDENTIDADE POR DNA o - VERIFICAÇÃO DE PATERNIDADE (PREENCHER UM FORMULÁRIO PARA CADA ANIMAL) o - RESOLUÇÃO DE DISPUTA / CASOS JURÍDICOS (SOMENTE COM COTAÇÃO PRÉVIA)

INFORMAÇÕES SOBRE O ANIMAL

NOME: _____ SEXO : ( M) ( F ) DATA DO NASCIMENTO :___/___/___

RAÇA: ________ COR : ____________ SINAIS ESPECIAIS:_______

REGISTRO : ASSOCIAÇÃO: _________ REGISTRO: ____

PAI:_____ ____________ REGISTRO: ____

MÃE: _______ REGISTRO: ____

SOLICITANTE:

NOME DO SOLICITANTE OU ORGANIZAÇÃO: ___

ENDEREÇO: _________

CIDADE : _______ ESTADO: CEP : _____________

PESSOA DE CONTATO:________ TELEFONE : ( )______ FAX : ( )______________

PROPRIETÁRIO (SE DIFERENTE DO ACIMA)

NOME : ______________ TELEFONE :___________ FAX: ____

ENDEREÇO: _________

CIDADE : ________ ESTADO: CEP : ____________

FORMA DE PAGAMENTO:

VALOR: R$ _________ (VALORES EM REAIS)

CHEQUE: SERIE N. ____________ BANCO : __ AGÊNCIA: _____________

O CHEQUE DEVE SER ENCAMINHADO NOMINAL A CEPAV LABORATÓRIOS (INCLUIR O CHEQUE NO PEDIDO)

TERMO DE RESPONSABILIDADE: Eu, por meio desta, certifico que as informações contidas neste formulário são verdadeiras e completas ,assumindo todas as responsabilidades cíveis e criminais pelas mesmas. Eu entendo que os resultados dos testes e a documentação gerada será fornecida exclusivamente para mim, a menos que eu autorize por escrito a entrega desta documentação à terceiros.

NOME:______ LOCAL E DATA: ______

ASSINATURA:

RG:

 
CEPAV PHARMA LTDA.
Rua Dom Bento Pickel, 605
Casa Verde Alta - São Paulo - SP.
CEP. 02544-000
Tel.: (11) 3872-2111
CEPAV - Centro de Patologia Clínica Veterinária Ltda.
Rua Tanabi, 185
Água Branca - São Paulo - SP.
CEP. 05002-010
Tel.: (11) 3872-9553

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